The History of the Lung Surgery Clinic of Yekaterinburg, Russia

1. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ ЕКАТЕРИНБУРГ 2009

3. . . . Между тем, что я думаю, тем, что я хочу сказать, тем, что я, как мне кажется, говорю, тем, что я говорю, и тем, что вы хотите услышать, тем, что вы, как вам кажется, слышите, тем, что вы слышите, тем, что вы хотите понять, тем, что вы понимаете, стоит десять вариантов возникновения непонимания … Но все-таки давайте попробуем . . . Эдмонд Уэллс

4. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Поверхности лёгких называют реберной, диафрагмальной или средостенной. Правое легкое имеет 3 и левое — 2 доли. Соотношение объёмов долей правого лёгкого: верхняя — 20 %, средняя — 8 %, нижняя — 25 % и левого: верхняя — 23 %, нижняя — 24 % объёма обоих лёгких. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней, в левом — верхнюю долю от нижней, и горизонтальная в правом легком отделяет среднюю долю от верхней. Правое легкое состоит из 10, и левое — из 9 сегментов. Лёгкие и лёгочная поверхность полостей грудной клетки покрыты, соответственно, висцеральной и париетальной плеврой, которые разделяет плевральная щель.

5. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Трахея — воздухоносная трубка между гортанью и бронхами. Место деления на бронхи –бифуркация. Бронхи делят на главные (правый и левый), долевые и их разветвления (бронхиальное дерево). Правый главный бронх отходит от трахеи под более тупым углом, он короче и шире левого. Главные бронхи (1 порядка) делятся на долевые (2 порядка), долевые — на сегментарные (третьего порядка). Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные вплоть до 9-10 порядка. Бронх, входящий в дольку лёгкого, делится внутри неё на 18-20 терминальных (концевых) бронхиол. С удалением «вглубь» бронхиального дерева, при постоянном дихотомическом делении бронхов, уменьшаются дина и диаметр бронхов каждой следующей генерации. Всего известно 22 генерации бронхов, причём полная длина пути воздуха от гортани до альвеолы, составляет всего ≈ 30 см при длине трахеи в 12 см. Бронхи подразделяют на крупные (трахея и первые 5 генераций), средние (бронхи 6 – 17 генераций) и мелкие (18-20 генераций), причём наибольший вклад в величину аэродинамического сопротивления вносят средние бронхи.

6. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Кроме магистральных путей вентиляции (бронхи) существует три анатомических пути коллатеральной вентиляции: ● межальвеолярные поры Кона (между соседними альвеолами в межальвеолярном пространстве, выстланы альвеолярным эпителием, окружены петлёй капилляра и имеют размер 3-13 мкм); ● бронхиолоальвеолярные каналы Ламберта (бронхиоло-альвеолярные связи, соединяющие соседние дольки, диаметром до 120 мкм); ● межбронхиальные каналы Мартина (соединяют между собой бронхиолы и из соседних сегментов). Чем выше разрежение в лёгких при вдохе, тем больше объём коллатеральной вентиляции. При разрежении в -2 см вод.ст. (0,2 кПа) коллатеральная вентиляция составляет 33-47% объёма вентиляции через главные пути, а при разрежении в -3,5 см вод.ст. (0,35 кПа) – уже 65%.

7. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Респираторный отдел — вершина внешнего дыхания. Здесь осуществляется газообмен — кислород воздуха обменивается на углекислоту крови. Примером других важных функций является поддержание температурного гомеостаза, синтез физиологически активных веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жиров и углеводов. Альвеолярная поверхность - около 100 кв. метров, примерно в 50 раз больше площади поверхности тела. Количество альвеол оценивается примерно в 700 млн. Каждая альвеола в среднем имеет «диаметр» 0,2 мм и толщину стенки 0,5 мкм. Альвеолы в действительности представляют собой не сферы, а многогранники. Если бы альвеолы имели строго сферическую форму, то общая площадь их поверхности составила бы только 75 м2, а общий объём – лишь 4 л.

8. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Объём крови лёгочных капилляров составляет 80-150 мл при толщине её слоя в них всего 5-8 мкм. Газообмен осуществляется на уровне аэрогематического барьера, на границе раздела фаз воздуха и крови. Процесс этот со вдохом усиливается благодаря уменьшению с нарастающим вдохом толщины аэрогематического барьера. Толщина альвеолярнокапиллярной мембраны составляет 0,5 мкм. Средний диаметр лёгочных капилляров (7 мкм) почти равен диаметру эритроцита. При прохождении по капиллярам лёгких эритроциты плотно прилегают к альвеолярнокапиллярной мембране и путь диффузии в самом эритроците оказывается длиннее пути через мембрану. Из 5 л крови, протекающих через лёгкие за 1 мин, в лёгочных капиллярах одномоментно находятся и участвует в газообмене только 70-100 мл. Этот объём крови образует на альвеолокапиллярной мембране пленку площадью 50-100 м2 и толщиной в один эритроцит. Для обеспечения полноценного газообмена каждый капилляр контактирует не с одной, а с несколькими альвеолами. Ёмкость капилляров лёгких относительно постоянна, но общий внутрилёгочный объём крови может изменяться от 500 до 1000 мл. Таким образом, лёгкие играют роль резервуара для системного кровообращения.

9. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Респираторные мышцы делят на инспираторные и экспираторные. Основными инспираторными мышцами являются диафрагма и наружные межреберные мышцы, дополнительными — трапециевидные, передние лестничные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы (они включаются при глубоком форсированном дыхании). Экспираторные — внутренние межреберные мышцы и мышцы брюшной стенки. Сокращение диафрагмы заставляет купол диафрагмы двигаться вниз без изменения формы; этот эффект подобен действию поршня. При этом наибольшие изменения объёма происходят в нижних отделах лёгких, где имеет место преобладание перфузии над вентиляцией, т.е. при спонтанном дыхании (особенно при форсированном) возникает феномен выравнивания вентиляционно-перфузионных отношений именно в наиболее кровоснабжаемых отделах лёгких и улучшения оксигенации крови, а верхушечные отделы лёгких относительно мало изменяют свой объём

10. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Дыхание - совокупность процессов, обеспечивающих перенос из атмосферного воздуха к тканям организма и потребление ими свободных электронов и О2 с удалением в атмосферу СО2, насыщенного водородными ионами и микрочастицами воды и слизи. В покое организмом потребляется 250-300 мл∙мин-1 О2 и выделяется 200-250 мл∙мин-1 СО2. При тяжелом физическом стрессе максимальное потребление О2 может достигать 6-7 л∙мин-1. Вдох является однофазным процессом – это наполнение лёгких воздухом при увеличении объёма грудной полости за счет сокращения инспираторных мышц. Вдох всегда активен. Выдох, в отличие от вдоха, двухфазный. Он состоит из фаз пассивного и активного выдоха. Пассивный выдох — это пассивный выход воздуха из лёгких при уменьшении объёма грудной полости за счет расслабления инспираторных мышц, и активный — выход воздуха из лёгких при дальнейшем уменьшении объёма грудной полости за счет сокращения экспираторных мышц. В основных физиологических условиях выдох в основном пассивный, вклад фазы активного выдоха возрастает при любом стрессе.

11. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Ёмкости и дыхательные объёмы лёгких.

12. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Ёмкости и дыхательные объёмы лёгких. Количественно эти объёмы усреднённо характеризуются следующим образом: ДО  380 мл; ЖЕЛ  4300 мл; РОвд 3700 мл; РОвыд 1100 мл; ОО  1500 мл; ОМП  2,22 мл·кг-1. Важно понимание того, что объёмом лёгких, в котором происходит собственно газообмен, является ФОЕ – сумма ОО (т.е. того объёма, который уже не может быть выдохнут после завершения максимального выдоха) и РОвыд, а объёмом, который не участвует в газообмене в условиях спонтанного дыхания и конвективной вентиляции лёгких, выступает анатомическое мёртвое пространство. Нормальный минутный объем дыхания, равен приблизительно 6,5 л/мин. Это полный объем свежего воздуха, поступающего в дыхательные пути каждую минуту и равен дыхательному объему (VT), умноженному на частоту дыхания. Нормальное значение VT составляет 380 мл, нормальная частота дыхания — 12 циклов в минуту.

13. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Клинически важные измерения вентиляционной функций включают определение лёгочных объёмов в статических условиях и оценку скоростей потока газа при вдохе и выдохе в динамических условиях. Так как скорости газа тесно связаны с лёгочными объёмами, принято откладывать скорости потока на вдохе и выдохе по вертикальной оси и лёгочный объём – по горизонтальной оси, получая этим кривую «поток-объём». Известны обструктивные и рестриктивные нарушения дыхания, связанные с изменением механических свойств лёгких и/или грудной стенки. Обструктивные расстройства - сужение просвета дыхательных путей из-за воспаления, бронхоспазма, скопления мокроты, опухолевого роста в просвет бронхов и возрастанием сопротивления потоку дыхательной смеси. Рестриктивные (ограничительные) нарушения - следствие интраторакальных (заболевания лёгочного интерстиция, отёк лёгких, фиброз, плеврит) и экстраторакальных состояний (нервно-мышечные заболевания, ожирение, асцит, беременность).

14. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Параметром, который отражает сопротивление воздушному потоку, является сопротивление дыхательных путей (Raw), нормальное значение для людей среднего роста составляет менее 2,5 см вод.ст.∙с-1∙л-1. Сопротивление естественных дыхательных путей обычно менее 2,5 см вод.ст·л-1·с-1, но эндотрахеальные трубки имеют значительно более высокое сопротивление воздушному потоку. Оно составляет приблизительно 20, 10 и 6 см вод.ст·л-1·с-1 для трубок размерами 6, 7 и 8 мм соответственно. Как и следует ожидать, большая трубка имеет меньшее сопротивление, чем малая

15. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Кривая объём-давление, описывающая взаимосвязь между введённым в лёгкие объёмом газовой смеси и необходимым для этого давлением имеет своеобразную S-образную форму, и именно форма этой кривой позволяет судить о механических свойствах лёгких или адекватности и безопасности выбранных параметров проводимой ИВЛ. Более того, наклон этой кривой позволяет судить о величине податливости лёгких (Сst), т.е. об угрозе развития динамической гиперинфляции (перераздувания) лёгких. Очевидно, что наиболее эффективной и безопасной будет искусственная вентиляция с давлениями и объёмами, укладывающимися на линейную возрастающую часть кривой. На практике (и на экране респираторного монитора) кривая объём-давление приобретает вид замкнутой петли, поскольку отражает не только кривую вдоха, но и кривую выдоха.

16. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Эффективность лёгочной вентиляции определяется не абсолютной величиной VE, а величиной альвеолярной вентиляции (VA), т. е. разностью между VЕ и минутным объёмом вентиляции дыхательного мёртвого пространства, которое, в свою очередь, состоит из анатомического (VD) и альвеолярного (VАD) мёртвого пространства. Объем анатомического мёртвого пространства составляет объем дыхательного газа, не дошедшего до альвеол. У здорового взрослого человека это примерно 150-200 мл (2,22 мл∙кг-1). Альвеолярное мёртвое пространство представляет собой суммарный объём вентилируемых, но не перфузируемых (или недостаточно перфузируемых) альвеол. Т.е. альвеолярную вентиляцию следует рассматривать исключительно как вентиляцию полноценно перфузируемых альвеол. Уменьшение альвеолярной вентиляции может быть следствием уменьшения VE или увеличения объёма мёртвого пространства (VАD). Определяющим фактором является не столько величина дыхательного объема (VT), сколько её отношение к непостоянной величине дыхательного мёртвого пространства (VАD/VT). При адекватной альвеолярной вентиляции поддерживается концентрация газов альвеолярного пространства, достаточная для газообмена с кровью лёгочных капилляров.

17. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Диффузионная способность лёгких (ДСЛ) - количество газа, проникающего через аэрогематический барьер за 1 минуту при величине среднего градиента парциальных давлений между альвеолярным воздухом и кровью лёгочных капилляров. Этот показатель различен для разных газов. ДСЛ для О2 составляет 25 — 30 мл∙мин-1∙мм рт.ст.-1, для СО2 — 600 мл∙мин-1∙мм рт.ст.-1 (выше в 24 раза). На ДСЛ влияют площадь диффузионной поверхности (альвеол), диффузионное расстояние (толщина аэрогематического барьера через который диффундирует газ, и его функциональное состояние (отек, фиброз), характеристика тканей на пути диффузии при неизменной толщине лёгочной мембраны (бериллиоз, гиалиновые мембраны) и время диффузии О2 и СО2 в эритроциты и из них ≈ 0,3 с. Основным клиническим проявлением нарушения диффузионной способности лёгких является артериальная гипоксемия. Гипоксемию, возникающую вследствие нарушения диффузии, обычно легко корректировать ингаляцией 30% О2. Большой лёгочный шунт приводит к глубокой артериальной гипоксемии, которую не всегда возможно устранить, назначая высокие концентрации О2.

18. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Обычно поглощение О2 зависит от состояния лёгочного кровотока, но в некоторых случаях диффузионная способность лёгких становится определяющей, например, при отеке лёгких. У здорового человека диффузионная способность лёгких для О2 в покое превышает 15 мл·мин-1·мм рт.ст.-1, или 2 мл·мин-1· кПа-1. Диффузионная способность лёгких для СО2 примерно в 20 раз больше, чем для О2, поэтому уменьшение диффузионной способности лёгких не приводит к накоплению СО2 в крови. Из всего О2 вдыхаемого воздуха (21% от всего объёма) в кровь через аэрогематический барьер в лёгких поступает только 1/3. Нормальное парциальное давление газов в альвеолярном воздухе поддерживается в том случае, если лёгочная вентиляция равна 25-кратной величине потребляемого О2.

19. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Другим обязательным условием поддержания нормальной концентрации газов в альвеолярном воздухе является оптимальное отношение альвеолярной вентиляции к сердечному дебиту (Q): Va/Q, которое обычно соответствует 0,8 — 1,0. Различные зоны лёгких не представляют собой идеальную модель для поддержания оптимального отношения Va/Q, поскольку альвеолы неравномерно вентилируются воздухом и перфузируются кровью. Лёгочная перфузия - кровоток в лёгких. В покое он составляет 5-6 л∙мин.-1 и обеспечивается градиентом давлений крови лёгочной артерии и левого предсердия (в норме около 8 мм рт.ст.). Средняя скорость кровотока в ЛА в покое ≈ 0,18 м∙с-1. В лёгочных капиллярах она снижается до уровня, сравнимого со скоростью в системном кровообращении и повышается в лёгочных венах. Через лёгочные сосуды протекает вся кровь, выбрасываемая правым желудочком, плюс небольшое количество венозной крови, поступающей в лёгочные вены из бронхиальных сосудов (около 2 % выброса левого желудочка). Среднее давление в лёгочной артерии менее 25 мм рт.ст., систолическое — около 30 мм рт.ст.

20. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Кровоток в системе малого круга кровообращения зависит от степени вентиляции отдельных участков лёгких. В ответ на снижение РаО2 или повышение РаСО2 происходит сужение сосудов. Лёгочная гипоксическаявазоконстрикция — важнейший физиологический механизм, уменьшающий внутрилёгочное шунтирование и предотвращающий гипоксемию. Время протекания крови через лёгочные капилляры составляет около 1 с. Сопротивление сосудов малого круга кровообращения в 10 раз меньше общего периферического сопротивления. При повышении скорости кровотока в сосудах лёгких отмечается пассивное снижение сопротивления за счет их расширения и открытия резервных капилляров. В покое в перфузии участвует около 50 % капилляров.

21. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Вне зависимости от положения тела альвеолярная вентиляция в лёгких происходит неравномерно. Правое легкое вентилируется лучше, чем левое (53 и 47 % соответственно), и нижерасположенные зоны обоих лёгких вентилируются лучше, чем вышерасположенные. Лёгочный кровоток так же неравномерен, как и вентиляция. Независимо от положения тела, в нижерасположенные отделы лёгких поступает больше крови, чем в вышерасположенные. Давление в малом круге кровообращения низкое, поэтому сила тяжести имеет значительное влияние на лёгочный кровоток.

22. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Эффективность лёгочного газообмена в значительной степени зависит от VА/Q , т. е. от распределения вдыхаемого воздуха по альвеолам в соответствии с их перфузией кровью. В идеальных условиях в единицу времени альвеолы получают 4 объёма воздуха и 5 объёмов крови, следовательно, при VА = 4 л·мин-1 лёгочный кровоток должен быть равным 5 л·мин-1. Таким образом, VА/Q в норме равно 0,8, но может колебаться от 0,8 до 1,2 Известны два основных вида нарушения VА/Q: ● преобладание вентиляции над кровотоком — эффект увеличения альвеолярного мёртвого пространства и, наоборот, ● преобладание кровотока над вентиляцией — эффект веноартериального лёгочного шунтирования (шунтирование справа налево).

23. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА В нормальных условиях лёгочный шунт не превышает величины в 7% лёгочного кровотока. Этим объясняется, что насыщение артериальной крови кислородом (SaО2) меньше 100% и равно 97,1%. В норме альвеолярная вентиляция (V) составляет 4 л/мин, лёгочный капиллярный кровоток (Q) — 5 л/мин, а их соотношение V/Q, которое называют вентиляционно-перфузионным соотношением, соответственно 0,8. Для отдельной лёгочной единицы (комплекс "альвеола-капилляр") V/Q может варьировать от 0 (отсутствие вентиляции) до бесконечности (отсутствие кровотока); первое состояние представляет собой внутрилёгочный шунт, второе — альвеолярное мёртвое пространство. В отдельных лёгочных единицах V/Q варьирует от 0,3 до 3,0, но в большинстве случаев близко к 1,0. И кровоток, и вентиляция возрастают от верхушек лёгких к основаниям, но кровоток — в большей степени, поэтому в апикальных отделах лёгких V/Q выше, чем в базальных.

24. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА

25. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА В основе всех типов патологии газообмена в лёгких лежит нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, но в ряде случаев оно имеет первостепенное значение. При вентиляционной недостаточности с гипоксемией V/Q меньше 0,8, что обусловлено сохранением перфузии в зонах гиповентиляции лёгких или связано с их гиперперфузией, например, в фазе гиперемии («прилива») развивающейся острой пневмонии. При этом формируется веноартериальный шунт: кровь, прошедшая через невентилируемый участок лёгкого, остается венозной и в таком виде переходит в артериальную систему большого круга кровообращения. V/Q становится больше 1, если перфузия уменьшена в зонах, где вентиляция сохранена или даже усилена (при тромбозе или эмболии ветвей лёгочной артерии, лёгочном васкулите, ангиосклерозе). Преобладание вентиляции над кровотоком может вызывать гипервентиляцию, сочетающуюся с гипокапнией.

26. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА Кислородный каскад. По мере продвижения кислорода из атмосферного воздуха к митохондриям клетки, напряжение кислорода снижается с 150 до 2,0-2,3 мм рт.ст.. Это явление носит название кислородного каскада. Снижение напряжения кислорода (РО2) на этапе атмосфера-альвеола связано с появлением в газовой смеси паров воды и с потреблением кислорода при диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану. Снижение РО2 на этапе альвеола-капилляр обусловлено неравномерностью вентиляционно-перфузион­ных соотношений: преобладание альвеолярного кровотока (QТ) над альвеолярной вентиляцией (VA). Снижение РО2 на этапе капилляр-артерия объясняется наличием анатомического шунта: венозное примешивание через вено-венозные бронхопульмональные анастомозы, артериовенозные внутрилёгочные анастомозы, сброс крови по тебезиевым венам. Снижение РО2 на уровне тканевых капилляров и митохондрий связано с активной экстракцией кислорода этими клеточными структурами и путем окислительного фосфорилирования реализующих выработку энергии для поддержания жизнедеятельности.

27. КРАТКАЯ АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВКА КИСЛОРОДНЫЙ КАСКАД

28. ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ: ●ОГРАНИЧЕННОЕ ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛЕ; ●ОПЕРАЦИЯ НА «РАБОТАЮЩЕМ» ЛЁГКОМ; ●УДАЛЕНИЕ ЧАСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ И ЧАСТИ ОБЪЁМА МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПРИ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ – ПОЛОВИНЫ); ●ТРУДНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГАЗОВОГО НАРКОЗА; ●ОТСУТСТВИЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ ЛЁГКИХ, БРОНХОВ (ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА); ●СОХРАНЕНИЕ НЕГЕРМЕТИЧНОСТИ (ПНЕВМОГИДРОТОРАКСА) ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ; ●ВОЗНИКНОВЕНИЕ АТЕЛЕКТАЗОВ («ДИСКОВИДНЫХ», СЕГМЕНТАРНЫХ, ДОЛЕВЫХ); ●СЛОЖНОСТИ АДЕКВАТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ; ●НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОДЛЁННОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ; ●РАЗВИТИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (СИНДРОМ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, КИСЛОРОДНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ, ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ХОБЛ, ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ); ●СПЕЦИФИЧЕСКАЯ СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ (СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ, ТЯЖЁЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ, БУЛЛЁЗНАЯ БОЛЕЗНЬ, БОЛЬШОЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНЫЙ ШУНТ)…

29. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛОЖЕНИЯ ● ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ, С ВАЛИКОМ; ● ПОЛОЖЕНИЕ, ДОПУСКАЮЩЕЕ ЗАТЕКАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОДЕРЖИМОГО ИЗ ПОРАЖЁННОГО ЛЁГКОГО В ЗДОРОВОЕ; ● ПОЛОЖЕНИЕ, ОГРАНИЧИВАЮЩЕЕ ПОДВИЖНОСТЬ ДИАФРАГМЫ СО СТОРОНЫ ЗДОРОВОГО (НИЖЕЛЕЖАЩЕГО) ЛЁГКОГО; ● УХУДШЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ/ПЕРФУЗИЯ В НИЖЕЛЕЖАЩЕМ ЛЁГКОМ В СИЛУ УВЕЛИЧЕНИЯ В НЁМ ПЕРФУЗИИ; ● ОПЕРАЦИОННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС СО СТОРОНЫ ОПЕРАЦИИ; ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОДНОЛЁГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЗДОРОВОГО (НИЖЕЛЕЖАЩЕГО) ЛЁГКОГО ПРОБЛЕМЫ И СЛОЖНОСТИ МНОГОКРАТНО УВЕЛИЧИВАЮТСЯ

30. СТАНДАРТНЫЕ ВИДЫ ТОРАКОТОМИИ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ ДОСТУП ПЕРЕДНИЙ СРЕДИННЫЙ ДОСТУП ЗАДНИЙ БОКОВОЙ ДОСТУП

31. ПРОБЛЕМЫ, СОЗДАВАЕМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ ● ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС; ● ОТСУТСТВИЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ ЛЁГКИХ (УТЕЧКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ, ТРУДНОСТЬ ПОДДЕРЖАНИЯ АДЕКВАТНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ); ● ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА КОРНЕ ЛЁГКОГО (МОЩНЕЙШАЯ ШОКОГЕННАЯ ЗОНА); ● НАРУШЕНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (ПРЕПЯТСТВИЕ ВЕНОЗНОМУ ВОЗВРАТУ, ЛЁГОЧНОМУ КРОВОТОКУ); ● ЧАСТО - НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (МЕХАНИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СЕРДЦЕ); ● ВЫДАВЛИВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОДЕРЖИМОГО (КРОВЬ, СОДЕРЖИМОЕ ПНЕВМОНИТА, КИСТЫ) В ПРОСВЕТ БРОНХОВ.

32. ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АНЕСТЕТИКА ПРИМЕНЕНИЕ ЗАКИСИ АЗОТА ИСКЛЮЧЕНО ! ЗАКИСЬ АЗОТА ЛЕГКО ДИФФУНДИРУЕТ СКВОЗЬ ПЛАСТИК НАДУВНЫХ МАНЖЕТ ( ПРИ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ТРАВМУ БРОНХА, ПРИ ТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ - РАЗРЫВ МАНЖЕТКИ ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ ), ТАК ЖЕ ЛЕГКО НАКАПЛИВАЕТСЯ В ВОЗДУШНЫХ ПОЛОСТЯХ ЛЁГКИХ ( БУЛЛЫ, ВОЗДУШНЫЕ КИСТЫ ), ЧТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ИХ РАЗРЫВУ С РАЗВИТИЕМ ПНЕВМОТОРАКСА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. ОПАСНОСТЬ ГИПОКСИИ.

33. ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АНЕСТЕТИКА НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ - СЕРОСОДЕРЖАЩИЙ АНЕСТЕТИК, ГАРАНТИРОВАННО ВЫЗЫВАЮЩИЙ ТЯЖЁЛЫЙ БРОНХОСПАЗМ ПРИ ГРУБОЙ ИНТУБАЦИИ ИЛИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ИНДУКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СКОМПРОМЕТИРОВАННЫМ БРОНХОЛЁГОЧНЫМ АНАМНЕЗОМ, ЧАСТО - У «ОБЫЧНЫХ» ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЁГКИХ.

34. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДВУЛЁГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ - НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ УТЕЧКА АНЕСТЕТИКА ЧЕРЕЗ ОПЕРАЦИОННУЮ РАНУ, НЕУПРАВЛЯЕМЫЙ НАРКОЗ, НЕРВНИЧАЮЩИЕ ХИРУРГИ …

35. МЕТОД ВЫБОРА: МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ СБАЛАНСИРОВАННАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ (КЕТАМИН + НЛА, ПОФОЛ + НЛА, АТАРАЛГЕЗИЯ) В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ (ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МЕЖРЁБЕРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА КОРНЯ ЛЁГКОГО). ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ, ОБШИРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ, КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ (ТОРАКОПЛАСТИКА), СТЕРНОТОМИИ, СОПУТСТВУЮЩЕЙ ТЯЖЁЛОЙ БРОНХОЛЁГОЧНОЙ ОБСТРУКЦИИИ БЕЗУСЛОВНО ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ (УРОВЕНЬ ОТ ThIIIДО ThVII) В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ.

36. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ ПРИМЕНИМА ЛИШЬ ПРИ НЕБОЛЬШИХ ОПЕРАЦИЯХ (УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ, КРАЕВЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЁГКИХ). ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ДВУХПРОСВЕТНЫХ ТРУБОК ТИПА КАРЛЕНСА, МЭДЖИЛЛА, МАКИНТОША - ТРАВМАТИЧНА, ТРУБКИ ОЧЕНЬ МАЛОГО ВНУТРЕННЕГО ДИАМЕТРА ( НЕ БОЛЕЕ 6 мм ) И ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ДЛИНЫ, СОЗДАЮТ ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ АЭРОДИНАМИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ, ЗАТРУДНЯЮТ САНАЦИЮ И НЕ ДОПУСКАЮТ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ, ТРЕБУЮТ ОЧЕНЬ ТОЧНОГО ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ. ЧАСТО - «ГРЫЖИ» МАНЖЕТОК И ИХ РАЗРЫВЫ, НЕДОСТАТОЧНАЯ ГЕРМЕТИЧНОСТЬ. ИНТУБАЦИЯ ДВУХПРОСВЕТНЫМИ ТРУБКАМИ - ТОЛЬКО ПРИ ОЧЕНЬ ВЕСКИХ ПРИЧИНАХ И, РАЗУМЕЕТСЯ, ПРИ НАЛИЧИИ ТАКИХ ТРУБОК.

37. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ ВО ИЗБЕЖАНИЕ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ИНТУБАЦИИ БРОНХА И ОДНОЛЁГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ - НА ГЛУБИНУ НЕ БОЛЕЕ 21 – 22 см ОТ РЕЗЦОВ. ПРЕДНАМЕРЕННАЯ ИНТУБАЦИЯ ПРАВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА ПРОБЛЕМ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТ В СИЛУ АНАТОМИИ. ОЧЕНЬ ВАЖНО НЕ ПЕРЕКРЫТЬ МАНЖЕТКОЙ УСТЬЕ ВЕРХНЕДОЛЕВОГО БРОНХА, ИНАЧЕ ПАЦИЕНТУ НЕ ХВАТИТ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ И ЗАПРЕДЕЛЬНО ВОЗРАСТЁТ ВНУТРИЛЁГОЧНЫЙ ШУНТ. ПОЭТОМУ НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ О ТОМ, ЧТО ПРАВЫЙ ГЛАВНЫЙ БРОНХ В ДЛИНУ ТОЛЬКО 2 – 2,5 см, НЕОБХОДИМ СТРОГИЙ АУСКУЛЬТАТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ, «СВЕРХНАДЁЖНАЯ» ФИКСАЦИЯ ТРУБКИ, ТЩАТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ЛЮБОМ ИЗМЕНЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА ПАЦИЕНТА И КОРРЕКЦИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ТРУБКИ. ИНТУБАЦИОННУЮ ТРУБКУ НЕОБХОДИМО ПРИМЕНЯТЬ ТОЛЬКО С БОКОВЫМ ОТВЕРСТИЕМ В ДИСТАЛЬНОМ КОНЦЕ. ТЕМ НЕ МЕНЕЕ, ЧАСТО ПРОИСХОДИТ ДИСЛОКАЦИЯ ТРУБКИ. ПРЕДНАМЕРЕННАЯ ИНТУБАЦИЯ ЛЕВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА ОБЫЧНОЙ ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКОЙ ТРЕБУЕТ ПРИМЕНЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ.

38. СЕЛЕКТИВНАЯ ИНТУБАЦИЯ ЛЕВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА Нормальные соотношения бронхов: правый главный бронх отходит под более тупым углом, является продолжением трахеи, интубация левого главного бронха без фиброскопа невозможна. После выполнения двойного корригирующего манёвра (отклонение головы к правому надплечью и смещения гортани вправо и каудально) анатомические отношения меняются, возможна интубация левого главного бронха без фиброскопа.

39. ВЫБОР СПОСОБА И РЕЖИМОВ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ДВУЛЁГОЧНОЙ ИЛИ ОДНОЛЁГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ БРОНХОВ, ОТСУТСТВИИ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ – ЛЮБОЙ АППАРАТ ИВЛ, РЕЖИМ ВЕНТИЛЯЦИИ – CMV, FiO2 ≥ 0,45 ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОДНОЛЁГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ОЧЕНЬ ВАЖНО СОХРАНЯТЬ МИНУТНЫЙ ОБЪЁМ ВЕНТИЛЯЦИИ, НЕ УМЕНЬШАТЬ ЕГО (ПОДДЕРЖАНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ, АДЕКВАТНАЯ ЭЛИМИНАЦИЯ УГЛЕКИСЛОТЫ ) !!!

40. ВЫБОР СПОСОБА И РЕЖИМОВ ВЕНТИЛЯЦИИ В ХИРУРГИИ ЛЁГКИХ БЕЗАЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ – ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ (ВЧС ИВЛ), ПОСКОЛЬКУ ОНА ОБЛАДАЕТ СУЩЕСТВЕННЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВАМИ: • Гарантированное обеспечение адекватной оксигенации • Открытый дыхательный контур; • Малые пиковое и среднее давление в дыхательных путях; • Отсутствие депрессивного влияния на системную гемодинамику; • Возможность проведения санации и бронхоскопии без прекращения ИВЛ; • Отсутствие влияния на церебральную гемодинамику; • Улучшение механических свойств лёгких в процессе проведения ИВЛ – увеличение комплайнса, улучшение вентиляционно-перфузионного соответствия; • Отсутствие феномена сопротивления респиратору; • Улучшение реологических свойств мокроты, восстановление мукоцилиарного транспорта;

41. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИВЛ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТЫХ БРОНХАХ ( ЦИРКУЛЯРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ ) JV-100 ZisLINE

42. • Предотвращение аспирации и микроаспирации, т.е. истинную профилактику вентилятор-ассоциированной пневмонии; • Увеличение продукции сурфактанта; • Возможность проведения адекватной ИВЛ неинвазивными (маска, загубник, назофарингеальный катетер, воздуховод) и малоинвазивными (транстрахеальный катетер, микротрахеостома) способами; • Отсутствие развития «вентиляционного неврита» при длительной ИВЛ; В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ВЧС ИВЛ ОБЕСПЕЧИВАЕТ: • Уменьшение содержания внесосудистой воды в лёгких; • Воспроизведение режимов CPAP и нормочастотной ИВЛ (CMV) без присущих им недостатков; • Отсутствие угрозы возникновения ателектазов при длительной ИВЛ; • Отсутствие снижения диуреза при проведении длительной ИВЛ; • Отсутствие феномена сопротивления респиратору; • Уменьшение потребности в седативных препаратах; • Улучшение реологических свойств мокроты, восстановление мукоцилиарного транспорта;

43. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ТРАДИЦИОННОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ К ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

44. ОСЛОЖНЕНИЕ ИВЛ И БЛИЖАЙШЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА - АТЕЛЕКТАЗ ЧАСТИ ЛЁГКОГО Т.Н. «ДИСКОВИДНЫЙ» АТЕЛЕКТАЗ ЛЁГКОГО – МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ, РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

45. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВИДНЫХ АТЕЛЕКТАЗОВ ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЧС ИВЛ; ПРОВЕДЕНИЕ ПРОДЛЁННОЙ ВЧС ИВЛ, ПЕРЕВОД НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ ЧЕРЕЗ ВЧС-СРАР; ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЧС ИВЛ В РЕЖИМЕ СРАР; ПРЕКРАЩЕНИЕ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ ПРИ SpO2 ≥ 92% ПРИ ДЫХАНИИ ВОЗДУХОМ В ТЕЧЕНИЕ ЧАСА БЕЗ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ; ПРИМЕНЕНИЕ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ МУКОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ФЛУИМУЦИЛ, АЦЦ) И БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ЭУФИЛЛИН в/в, ИНГАЛЯЦИИ, ИНГАЛЯЦИИ БЕРОДУАЛА); ТРЕНИРОВКА ВДОХА; АДЕКВАТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

46. ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ ЭФФЕКТИВНО НЕ МЕНЕЕ ЧЕМ ЗА 1,5 МЕСЯЦА ДО ПЛАНОВОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ. ЗАПРЕТ КУРЕНИЯ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИВОДИТ К ОБОСТРЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА КУРИЛЬЩИКА, УВЕЛИЧЕНИЮ КОЛИЧЕСТВА ВЯЗКОЙ МОКРОТЫ, УТЯЖЕЛЕНИЮ ОБСТРУКЦИИ И ПСИХИЧЕСКОМУ СТРЕССУ.

47. БУЛЛЁЗНАЯ ЭМФИЗЕМА (БУЛЛЁЗНАЯ БОЛЕЗНЬ) ЛЁГКИХ

48. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО Bülau СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ УСТРОЙСТВО ДЛЯ АКТИВНОГО ДРЕНАЖА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Gotthard Bülau, 1875 УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПОДВОДНОГО ДРЕНАЖА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ G. E. Playfair, 1873

49. Пневмоторакс при проведении ИВЛ при положительном давлении всегда требует немедленного дренирования плевральной полости. Система из 3 коллекторных сосудов для удаления содержимого плевральной полости. Между плевральвой щелью и устройством для отсоса установлен ряд бутылей. Сборная камера. Назначение — удаление жидкости из плевральной полости, при этом воздух проходит в следующую бутыль. Принимает жидкость без возвращения воздуха в плевральную щель. Камера водной герметизации. Функционирует в качестве одностороннего клапана, позволяет воздуху свободно выходить из плевральной полости, но не допускает попадания в неё атмосферного воздуха. Входная трубка камеры погружена в воду, что создаёт разрежение в плевральной щели, равное глубине погружения трубки. Вода обеспечивает герметизацию плевральной полости (изоляция от окружающего атмосферного воздуха). Давление водной герметизации, как правило, не превышает 1-2 см вод.ст. Воздух из плевральной полости, проходя через воду, образует пузырьки. Присутствие пузырьков во второй камере системы (кипение) свидетельствует о бронхоплевральном сообщении.

50. Камера, контролирующая отсос. Ограничивает отрицательное давление, создаваемое в плевральной полости. Максимальное отрицательное давление определяется высотой водяного столба над концом входной трубки, соединяющей камеру с атмосферой, поскольку оно уравновешено атмосферным давлением. Максимальное отсасывающее давление из плевральной полости равно высоте водяного столба в третьей бутыли. Цель применения отрицательного давления в плевральной полости — подтягивание поверхности лёгкого к стенке грудной клетки для устранения утечки воздуха и ликвидации бронхоплеврального сообщения. Отрицательное давление в плевральной полости превышает транспульмональное давление, что увеличивает скорость потока воздуха из лёгкого в плевральную щель, т.е. несмотря на проводимое лечение, бронхоплевральное сообщение может оставаться открытым. Лёгкие лучше раздувать без использования отсоса. При применении отсоса и сохранении утечки воздуха - отключить отсос для снижения транспульмонального давления. Если без использования отсоса воздух в плевральной полости продолжает накапливаться, то при достижении внутриплевральным давлением значений, превышающих давление водной герметизации, воздух выйдет самостоятельно.

51. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ VI м/р 2 см ПОДВОДНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ F. Cresswell Hewett, 1876

52. ВСЕГДА ДУМАТЬ…